飞行安全中的设计问题之一

1987年8月16号，美国西北航空公司255航班，一架载有149名乘客6名乘务员的麦道82客机，从底特律机场冒雨起飞时坠毁，除一名4岁小女孩，机上所有人员死亡，另有两名地面人员被撞身亡，5名受伤。调查人员发现飞机失事与当时机场的强气流没有关系，飞机发动机也没发现异常。机长有32年超过两万小时的飞行经验，副机长也有8年超过8000小时的飞行经验。是什么原因导致飞机爬升速度不够进而坠毁呢？竟然是一系列偶然的小概率事件导致的一个低级错误造成的：

• 飞机从密歇根另一小城飞过来，已经晚点数小时，机组急于在雷暴到来之前离开底特律
• 就在飞机滑向跑道的时候接到调度的通知临时更改跑道
• 这个微小的干扰打断了副机长正在进行的清单检查（checklist）
• 在飞机更改跑道之后副机长没能从中断的清单继续检查，漏掉了一项基本操作，延伸襟翼（flap wing）。襟翼没有延展最终证明是个致命错误，飞机在转到较短的跑到之后根本没有足够升力。 副机长甚至漏掉将计算机调整到起飞状态。

即使如此，麦道82还有预警装置，在飞机起飞时会对非正常情况预警。经过对黑匣子的录音分析，调查人员确认起飞预警没有正常报警。通过对其他麦道客机飞行员的调查访谈发现，由于起飞预警在不必要的时候也发出报警声音，飞行员不胜其扰习惯上把座位下面的预警系统继电器拔掉。


调查人员请了NASA的专家帮助重新设计清单。今天新的电脑控制的智能清单可以从终端的清单选项继续。严格针对清单操作已经成为各航空工司的标准培训内容。